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脂肪乳剂和咪达唑仑联合应用治疗局麻药中毒四例


/ 2017-09-11

  近年来,由于新型酰胺类局麻药逐渐增多,布比卡因的临床应用逐渐减少,局麻药的中枢神经系统和心血管系统的毒性作用发生率逐渐下降。由于一些低年资或见习麻醉医师缺乏经验,在进行局部麻醉操作时,如果误将局麻药注入血管,将有可能发生局麻药中毒。若抢救不及时,后果不堪设想。现将我院成功抢救局麻药中毒4例总结报道如下。

  例1女,56岁,51kg,ASAI级,拟在骶丛麻醉下行环状痔切除术。所用局麻药为0.25%布比卡因+1%利多卡因混合液30ml。注药完毕将患者置于平卧位不久,患者出现多语,突然尖叫一声,紧接着出现抽搐,呼吸停止,SpO2及HR无明显变化,BP由115/80mmHg升至188/135mmHg。

  立即予面罩加压给氧辅助呼吸,静注咪达唑仑5mg,3min内快速静注20%脂肪乳100ml,再持续输注150ml,2min后抽搐停止,呼吸平稳。1h后,患者意识恢复。查鞍区无麻醉效应,手术改在硬膜外麻醉下完成。

  例2男,61岁,55kg,ASA1I级,拟在肌间沟臂丛神经阻滞下行左肱骨骨折切开复位内固定术。局麻药为0.5%罗哌卡因30ml。注药完毕后约5min,患者出现气促、淡漠,紧接着出现一声叹气后呼吸停止,ECG显示室颤,BP测不出。立即给予除颤,肾上腺素1mg静注,心脏胸外按压,面罩加压给氧,在继续心肺复苏的同时,静注咪达唑仑5mg,3min内快速静注20%脂肪乳100ml,再持续输注150ml,距离第一次除颤后约7min,进行第2次除颤,心跳恢复为窦性心律。

  30min后该患者出现自主呼吸。同时给予多巴胺、多巴酚丁胺维持BP,静注地塞米松10mg,20%甘露醇125ml,头部降温脑等综合措施进一步支持治疗。4h后患者生命体征平稳,意识,略烦躁。继续复苏后期处理,手术改期。随访1周,无并发症,自动出院。

  例3女,67岁,48kg,ASAII级,拟在骶丛麻醉下行右侧坐骨结节囊肿切除术。所用局麻药为0.5%罗哌卡因30ml。注药约26ml时,患者出现语无伦次,随后出现意识消失、呼吸停止、四肢抽搐。HR及SpO2无变化。BP由130/80mmHg升高至210/140mmHg。

  立即将患者置于平卧位,面罩加压给氧,静注咪达唑仑5mg,3min内快速静注20%脂肪乳100ml,再持续输注150ml,3min后抽搐停止,自主呼吸恢复。15min后生命体征平稳。1h后患者意识,鞍区无麻醉效应,手术改期。

  例4男,27岁,55kg,ASAI级,拟在硬膜外麻醉下行右输尿管结石气压弹道碎石术。所用局麻药为0.894%罗哌卡因15ml,注药后约2min,患者先出现多语,略烦燥,紧接着出现抽搐,呼吸停止。HR及SpO2无变化,BP由110/70rnnlHg升高至195/123mmHg。

  立刻面罩加压给氧,静注咪达唑仑5mg,3min内快速静注20%脂肪乳100ml,再持续输注150ml,2min后抽搐停止,自主呼吸恢复,10min左右生命体征逐渐平稳。回抽硬膜外导管有暗红色血液流出,手术改在全麻下完成。术后回访患者康复出院。

  引起局麻药中毒的原因为血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力,多由于1次用量超过限量、药物误注入血管、注射部位对局麻药的吸收过快、个体差异致对局麻药的耐受力下降。例1、3、4考虑局麻药误入血管,而且注药速度过快所致。例2考虑患者对物的耐受力下降及局麻药吸收过快,单位时间内血药浓度过高所致。局部物中毒来势凶猛,进展快,如果处理不及时,后果极其严重。

  传统的局麻药中毒解救除立即停止给药及抗惊厥外,集中在呼吸循环方面的支持治疗。目前尚无特效的局麻药中毒解救方法。脂肪乳剂抢救局麻药中毒的机制可能包括其加速了局麻药的代谢、扩散,对心肌的直接的正性肌力作用以及一些其它生理效应。

  虽然脂肪乳剂治疗局麻药中毒的机制尚不明确,但是随着脂肪乳剂治疗局麻药中毒的成功报道增多,这将为局麻药中毒的抢救提供另一种新的方法。脂肪乳用于局麻药中毒的抢救目前尚未得到国际同行的,但有国家将此法列入严重局麻药中毒治疗指南中,并将20%脂肪乳剂作为治疗长效酰胺类局麻药中毒所致严重毒性反应的必备药品。

  咪达唑仑起效快能迅速控制惊厥,在应用咪达唑仑控制惊厥后,迅速静注20%脂肪乳剂进一步治疗局麻药的毒性作用。两者联合应用可能有叠加效能。我院应用20%脂肪乳剂+咪达唑仑成功治疗多例局麻药中毒。

  有报道认为,一旦出现局麻药中毒的表现或疑似症状就应使用脂肪乳剂,早期使用可以防止或减轻局麻药所致的不良后果进一步恶化。临床上应针对局麻药中毒发生的原因及机制加以重点防范。严格控制局麻药剂量、注药前仔细回抽防止直接注入血管、血管丰富区域尽量避免使用局麻药等措施可以大大降低毒性反应的发病率。本文报道的4个病例能够及时抢救成功且没有不良事件发生实属幸运,绝不能掉以轻心。出现局麻药中毒反应后应及时处理,在常规的治疗方法无效的情况下,亦可试用20%脂肪乳剂+咪达唑仑进行抢救,或列为首选救治方法。至于脂肪乳剂治疗局麻药中毒的机制有待进一步研究。

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